Terapi Farmakologi untuk gangguan neurology EPILEPSI

1). Pengertian Epilepsi

Epilepsy merupakan gangguan susu saraf pusat (SSP) yang dicirikan oleh terjadinya bangkitan (seizure, fit, attact, spell) yang bersifat spontan (Unprovoked) dan berkala. Bangkitan dapat diartikan sebagai modifikasi fungsi otak yang bersifat mendadak dan sepintas, yang berasal dari sekelompok besar sel-sel otak, dominant dari pada proses inhibisi. Perubahan-perubahan di dalam eksitasi aferen, disinhibisi, pergeseran konsentrasi ion ekstraselular, voltage-gated ion-channel opening dan menguatkan sinkroni neuron sangat penting artinya dalam hal inisiasi dan perambatan aktivitas bangkitan epileptic. Aktivitas neuron diatur oleh konsentrasi ion di dalam ruang ekstraselular dan intraselular, dan oleh gerakan keluar masuk ion-ion menerobos membrane neuron.
Epilepsy yang sukar untuk mengendalikan secara medis atau pharmacoresistant, sebab mayoritas pasien dengan epilepsy adalah bersifat menentang, kebanyakan yang sering terserang terlebih dahulu yaitu bagian kepala. Obat yang bisa menenangkan antiepileptic yang standar. Berkaitan dengan biomolekular basis kompleksnya. Sakit kepala yang menyrang sukar sekali untuk diperlakukan secara pharmakologis, walaupun obat antiepileptic sudah secara optimal diberikan, sekitar 30-40% tentang penderita epilepsy yang terjangkit, biasanya pasien melakukan operasi pembedahan untuk menghilangkan rasa sakit sementara. Akan tetapi gejala epilepsy akan timbul sesekali, karena epilepsy sukar untuk dihilangkan rasa sakit kepala yang menyerang.
Setiap orang punya resiko satu di dalam 50 untuk mendapat epilepsy. Penggunaan narkotik dan peminum alcohol punya resiko lebih tinggi. Pengguna narkotik mungkin mendapat seizure pertama karena menggunakan narkotik, tapi selanjutnya mungkin akan terus mendapat seizure walaupun sudah lepas dari narkotik. Di Inggris, satu orang diantara 131 orang menyindap epilepsy. Jadi setidaknya 456000 penyidap epilepsy di Inggris.
Epilepsy dapat menyerang anak-anak, orang dewasa, para orang tua bahkan bayi yang baru lahir, angka kejadian epilepsy pada pria lebih tinggi dibandingkan pada wanita, yaitu 1-3% penduduk akan menderita epilepsy seumur hidup. Di Amerika Serikat, satu diantara 100 populasi (1%) penduduk terserang epilepsy dan kurang lebih 2,5 juta diantraranya telah menjalani pengobatan pada lima tahun terakhir. Menurut World Health Organization (WHO sekira 50 juta penduduk di seluruh dunia mengidap epilepsy (2004 Epilepsy,com).

2). Gejala Epilepsi

· Epilepsi Grand Mal

Epilepsi grand mal ditandai dengan timbulnya lepas muatan listrik yang berlebihan dari neuron diseluruh area otak-di korteks, dibagian dalam serebrum dan bahkan di batang otak dan thalamus, kejang grand mal berlangsung selama 3 atau 4 menit.

· Epilepsy Peti mal

Epilepsy ini biasanya ditandai dnegan timbulnya keadaan tidak sadar atau penurunan kesadaran selama 3 sampai 30 detik, dimana selama waktu serangan ini penderita merasakan beberapa kontraksi otot seperti sentakan (twitch-like), biasanya di daerah kepala, terutama pengedipan mata.

· Epilepsy Fokal

Epilepsy fokal dapat melibatkan hamper setiap bagian otak, bagi regoi setempat pada korteks serebri atau struktur-struktur yang lebih dalam pada serebrum dan batang otak. Epilepsy fokal disebabkan oleh resi organic setempat atau adanya kelainan fungsional.
System saraf merupakan communication network (jaringan komunikasi). Otak berkomunikasi dengan organ-organ tubuh yang lain melalui sel-sel saraf (neuron). Pada kondisi normal, impuls saraf dari otak secara elektrik akan dibawah neurotransmitter seperti GABA (gamma-aminobutiric acid) dan glutamate melalui sel-sel saraf 9neuron) ke organ-organ tubuh yang lain.
Factor mencetus epilepsy :
· Tekanan
· Kurang tidur atau rehat
· Sensitive pada cahaya yang terang (photo sensitive), dan
· Minum minuman keras
· Kejadian paroksismal
Diagnosis banding untuk kejadian yang bersifat paroksismal meliputi sinkrop, migren, TIA (Transentlschaemic Attack), paralysis periodic, gangguan gastrointestinal, gangguan gerak dan breath holding spesll. Diagnosis ini bersifat mendasar

· Epilepsy parsial sederhana

Diagnosis ini meliputi TIA, migren, hiperventilasi, tics, mioklonus dan spasmus hemifasialis. TIA dapat muncul dengan gejala sensorik yang dibedakan dengan epilepsy parsial sederhan. Keduanya paroksimal, bangkitan dapat berupa kehilangan pandangan sejenak dan mengalami penderita lanjut usia.

· Epilepsy parsial kompleks

Diagnosis banding ini berkaitan dengan tingkat kehilangan kesadaran, mulai dari drop anttacks sampai dengan pola perilaku yang rumit. Secara umum diagnosis ini meliputi sinkrop, migren, gangguan tidur, bangkitan non epileptic, narkolepsi, gangguan metabolic dan transient global amnesia.

3). Penyebab Epilepsi

Setelah diagnosa ditetapkan maka tindakan terapeutik diselenggarakan. Semua orang yang menderita epilepsy, baik yang idiopatik maupun yang non idiopatik, namun proses patologik yang mendasarinya tidak bersifat progresi aktif seperti tumor serebri, harus mendapat terapi medicinal. Obat pilihan utama untuk pemberantasan serangan epileptic jenis apapun, selain petit mal, adalah luminal atau phenytoim. Untuk menentukan dosis luminal harus diketahuiumur penderita, jenis epilepsinya, frekuensi serangan dan bila sudah diobati dokter lain. Dosis obat yang sedang digunakan. Untuk anak-anak dosis luminal ialah 35 mg/kg/BB/hari, sedangkan orang dewasa tidak memerlukan dosis sebanyak itu. Orang dewasa memerlukan 60 sampai 120 mg/hari. Dosis phenytoin (Dilatin, Parke Davis) untuk anak-anak ialah 5 mg.kg/BB/hari dan untuk orang dewasa 5-15 mg/kg/BB/hari. Efek phenytoin 5 mg.kg/BB/hari (kira-kira 300 mg sehari) baru terlihat dalam lima hari. Maka bila efek langsung hendak dicapai dosis 15 mg/kg/BB/hari (kira-kira 800 mg/hari) harus dipergunakan.
Efek anti konvulsan dapat dinilai dari “follow up”. Penderita dnegan frekuensi serangan umum 3 kali seminggu jauh lebih mudah diobati dibanding dengan penderita yang mempunyai frekuensi 3 kali setahun. Pada kunjungan “follow up” dapat dilaporkan hasil yang baik, yang buruk atau yang tidak dapat dinilai baik atau buruk oleh karena frekuensi serangan sebelum dan sewaktu menjalani terapi baru masih kira-kira sama. Bila frekuensinya berkurang secara banding, dosis yang sedang dipergunakan perlu dinaikkan sedikit. Bila frekuensinya tetap, tetapi serangan epileptic dinilai oleh orang tua penderita atau penderita epileptic Jakson motorik/sensorik/’march’ sebagai ‘enteng’ atau’jauh lebih ringan’, maka dosis yang digunakan dapat dilanjutkan atau ditambah sedikit. Jika hasilnya buruk, dosis harus dinaikkan atau ditambah dnegan antikonvulsan lain.
· Pemeriksaan pencitraan otak
MRI bertujuan untuk melihat struktur otak dan melengkapid ata EEG. Yang bermanfaat untuk membandingkan hipokampus kanan dan kiri. Disamping itu juga dapat mengidentifikasi kelainan pertumbuhan otak, tumor yang berukuran kecil, malformasi vascular tertentu dan penyakit demielinisasi.

1. Penggolongan Epilepsi

1). Epilepsi Simtomatik

Epilepsi Simptomatik dapat disebabkan oleh factor intrakarnial, seperti infeksi (mis;meningitis, ensefalitis, neurosifillis, abses, tuberculosis) Trauma (mis; saat lahir atau sedera kepala); lesi vaskuler ; degenerasi serebral,; tumor; atau disebabkan factor intrakarnial seperti anoksia; racun (alcohol, etil klorida, kokain); gangguan metabolic (mis;uremia alkalosis, gagal hati, Hipoglikemia); penghentian pengobatan (hipnotik, opiat).

2). Epilepsi idiopatik

Epilepsi dikatakan idiopatik, jika tidak ada penyebabnya. Perlu didingat bahwa otak yang hidup mempunyai kapasitas menimbulkan serangan kejang jika stimulusnya cukup. Ada orang yang mengalami gangguan secara spontan tanpastimulus pemicu, sedangkan orang lain dipengaruhi stimulus seperti kilatan cahaya, minum alcohol berlebihan, atau sangat kelelahan, atau memerlukan syok elektrokonvulsif, baru timbul kejang. Derajat stimulus yang diperlukan untuk menimbulkan serangan kejangp pada seseorang adalah “ambang serangan” bagi orang itu.

a.       Jenis epilepsy idiopatik

-          Serangan Toni-Klonik

Jenis serrangan ini didahului dengan rasa masa keegangan yang meningkat (beberapa menit sampai dua hari)< hilang kesadaran dan jatuh ke tanah dalam keadaan kaku. Kekakuan otot ini dikuti kejang-kejang umum yang kemudian didikuti ekstremitas yang lemas. Pasien akan sadar kembali dalam 5 sampai 15 menit dan bingung sampai 15 menit, dan dapat langsung tidur lelap. Serangan kejang ini disebut dengan serangan grand mal atau mayor.

-          Searangan absens sederhana

Serangan ini hanya terjadi pada anak yang mengalami “absens” sekitar 10-15 detik ketika menatap lurus kedepan, kadang-kadang berkedip-kedip atau mendongak, kemudian kembali pada aktivitas normalnya. Serangan ini dapat terjadi 5-100 kali perhar. Serangan inial dikenal dengan serangan petitmal.

-          Seangan mioklonik

Serangan berupa kedutan satu atau semua tungkai dan paling jelas setelah jam pertama setelah bangun atau jam pertama sebelum tidur. Seorang anak mungkin melempar-lempar barang saat sarapan pagi atau atau menjatuhkan barang. (dapat dijumpai pada pasien grandmal atau bersama epilepsy simptomatik.

                        3). Obat untuk Epilepsi

                       

                              a.Hindantoin-Fenitoin

Dipakai untuk Grandmal dan umumnya semua bentuk epilepsy kecuali petitaml. Dan dapat dikombinasikan dengan obat antikonvulsan lain.

Reaksi merugikan adalah hipertrofi gusi, (bila terjadi mungkin perlu ganti obat konvulsan lain), sindrim hidantoin fetal (yang dapat berakibat palatoskhisis) bila ibunya minum fenitoin selama kehamilan. Kadang-kadang timbul dsermatitis, mungkin disertai demam dan eosinofilia. Bila kadar darahnya tinggi, dapat timbul nistagimus, inkoordinasi muskuler dan vertigo,. Efek ini dapat dihilangkan dengan menurunkan dosis selama beberapa hari. Reaksi lain adalh kelainan darah seperti leukopnia, agranulo sitosis, dan trombositopenia.

Interaksi obat, metabolisme fenition dapat dipengarhi obat lain yang diminum bersamaan. Barbiturate dan karbamazepin dapat meningkatkan metabolismenya. Dan dapat menurunkan kadar fenitoin darah. Antikoagulan koumarin, disulfiram, isoniazid, dan kloramfenikol, dapat menghambat metabolisme fenition sehingga timbul tanda-tanda keracunan fenitoin. Antidepresen trisiklik dosis tinggi dapat memicu serangan sehingga dosis fenitoin harus disesuaikan.

b). Barbiturat.

Termasuk dalam agens ini adalah fenobarbiton, metilfenobarbiton, primidon, Metilfobarbiton di metabolisasi menjadi fenobarbiton. Primidon (myosolin) dimetabolisasi menjadi dua obat, yang dikenal dengan nama PEMA dan fenobarbiton. (3 antikonsulvan dalam 1 obat)

c). Karbamazepin

Digunakan pada epilepsy grand mal atau digabung engan obat yang lain kepada pasien yg resisten terhadap pengobatan. Karbamazepin mmenunjukan hasil baik pada pengobatan tic doloureux dan erupakan obat pilihan untuk neuralgia trigeminus.

Interaksi obat fenitoin dapat meningkatkan metabolisme  karbamazepin dan menurunkan kadar darahnya; danazol dapat menghambat metabolisme karbamazepin.

d). Suksinamid

Termasuk dalam age ini adalah etosukmisid, metsuksimisid,fensuksimisid. Dan digunakan untuk petit mal

e). Benzodiazepin

Golongan obat ini adalah diazeoam, nitrazepam, klonazepam, diazepam (valium), sangat bak untuk mengobti status epileptikus bila I beri secara IV, walaupun bukan anti konsulvan yan kuat bila di beri per oral, Nitrazepam (mogadon) lebih berguna untuk mengobati epilesei mioklonik yang timbul brsama grand mal. Klonazepam (rivortil). Di pakai untuk macam-macam epilepasi pada orang dewasa dan anak-anak.

f). Na Valproat

Na valproat (Epilim) efektif mengobati epilepsy petit mal, grand mal, epilepsy campuran dan serangan mioklonik.

g). Lain-lain

Obat pertama yang paling lazim dipergunakan
(seperti: sodium valporat, Phenobarbital dan phenytoin).
· Ini adalah anjuran bagi penderita epilepsy yang baru
· Obat-obat ini akan memberi efek samping seperti gusi bengkak, pusing, jerawat dan badan berbulu (Hirsutisma), bengkak biji kelenjar dan osteomalakia.
Obat kedua yang lazim digunakan :
(seperti: lamotrigin, tiagabin dan gabapetin)
· Jika tidak terdapat perubahan kepala penderita setelah menggunakan obat pertama, obatnya akan di tambah dengan obatan kedua
· Lamotrigin telah diluluskan sebagai obat pertama di Malaysia
· Obat baru yang diperkenalkan tidak dimiliki efek samping, terutama dalam hal kecacatan sewaktu kelahiran.

C.Status Epileptikus

Pada konvensi Epilepsy Foundation of America (EFA) 15 tahun yang lalu, status epileptikus didefenisikan sebagai keadaan dimana terjadinya dua atau lebih rangkaian kejang tanpa adanya pemulihan kesadaran diantara kejang atau aktivitas kejang yang berlangsung lebih dari 30 menit. Secara sederhana dapat dikatakan bahwa jika seseorang mengalami kejang persisten atau seseorang yang tidak sadar kembali selama lima menit atau lebih harus dipertimbangkan sebagai status epileptikus.

         Status Epileptikus merupakan masalah kesehatan umum yang diakui meningkat akhir-akhir ini terutama di Negara Amerika Serikat. Ini berhubungan dengan mortalitas yang tinggi dimana pada 152.000 kasus yang terjadi tiap tahunnya di USA menghasilkan kematian.¹ Begitu pula dalam praktek sehari-hari Status Epileptikus merupakan masalah yang tidak dapat secara cepat dan tepat tertangani untuk mencegah kematian ataupun akibat yang terjadi kemudian.

Status Epileptikus secara fisiologis didefenisikan sebagai aktivitas epilepsi tanpa adanya normalisasi lengkap dari neurokimia dan homeostasis fisiologis dan memiliki spektrum luas dari gejala klinis dengan berbagai patofisiologi, anatomi dan dasar etiologi.² Berdasarkan observasi pada pasien yang menjalani monitoring video-electroencephalography (EEG) selama episode kejang, komponen tonik-klonik terakhir satu sampai dua menit dan jarang berlangsung lebih dari lima menit.² Batas ambang untuk membuat diagnosis ini oleh karenanya harus turun dari lima sampai sepuluh menit.

Berdasarkan kompleksitas dari penyakit ini, Status Epileptikus tidak hanya penting untuk menghentikan kejang tetapi identifikasi pengobatan penyakit dasar merupakan bagian utama pada penatalaksanaan Status Epileptikus.

           

1). Etilogi Dan Patofisiologi

                Status epileptikus dapat disebabkan oleh berbagai hal (tabel 1). Secara klinis dan berdasarkan EEG, status epileptikus dibagi menjadi lima fase. Fase pertama terjadi mekanisme kompensasi, seperti peningkatan aliran darah otak dan cardiac output, peningkatan oksigenase jaringan otak, peningkatan tekanan darah, peningkatan laktat serum, peningkatan glukosa serum dan penurunan pH yang diakibatkan asidosis laktat. Perubahan syaraf reversibel pada tahap ini. Setelah 30 menit, ada perubahan ke fase kedua, kemampuan tubuh beradaptasi berkurang dimana tekanan darah , pH dan glukosa serum kembali normal. Kerusakan syaraf irreversibel pada tahap ini. Pada fase ketiga aktivitas kejang berlanjut mengarah pada terjadinya hipertermia (suhu meningkat), perburukan pernafasan dan peningkatan kerusakan syaraf yang irreversibel.

Aktivitas kejang yang berlanjut diikuti oleh mioklonus selama tahap keempat, ketika peningkatan pernafasan yang buruk memerlukan mekanisme ventilasi. Keadaan ini diikuti oleh penghentian dari seluruh klinis aktivitas kejang pada tahap kelima, tetapi kehilangan syaraf dan kehilangan otak berlanjut.

Kerusakan dan kematian syaraf tidak seragam pada status epileptikus, tetapi maksimal pada lima area dari otak (lapisan ketiga, kelima, dan keenam dari korteks serebri, serebellum, hipokampus, nukleus thalamikus dan amigdala). Hipokampus mungkin paling sensitif akibat efek dari status epileptikus, dengan kehilangan syaraf maksimal dalam zona Summer.

Mekanisme yang tetap dari kerusakan atau kehilangan syaraf begitu kompleks dan melibatkan penurunan inhibisi aktivitas syaraf melalui reseptor GABA dan meningkatkan pelepasan dari glutamat dan merangsang reseptor glutamat dengan masuknya ion Natrium dan Kalsium dan kerusakan sel yang diperantarai kalsium.

2). Jenis Jenis Epileptikus

                        A. Status Epileptikus Tonik-Klonik Umum (Generalized tonic-clonic Status Epileptikus)

Ini merupakan bentuk dari Status Epileptikus yang paling sering dihadapi dan potensial dalam mengakibatkan kerusakan. Kejang didahului dengan tonik-klonik umum atau kejang parsial yang cepat berubah menjadi tonik klonik umum. Pada status tonik-klonik umum, serangan berawal dengan serial kejang tonik-klonik umum tanpa pemulihan kesadaran diantara serangan dan peningkatan frekuensi.

Setiap kejang berlangsung dua sampai tiga menit, dengan fase tonik yang melibatkan otot-otot aksial dan pergerakan pernafasan yang terputus-putus. Pasien menjadi sianosis selama fase ini, diikuti oleh hyperpnea retensi CO₂. Adanya takikardi dan peningkatan tekanan darah, hyperpireksia mungkin berkembang. Hiperglikemia dan peningkatan laktat serum terjadi yang mengakibatkan penurunan pH serum dan asidosis respiratorik dan metabolik. Aktivitas kejang sampai lima kali pada jam pertama pada kasus yang tidak tertangani.

B. Status Epileptikus Klonik-Tonik-Klonik (Clonic-Tonic-Clonic Status Epileptikus)

Adakalanya status epileptikus dijumpai dengan aktivitas klonik umum mendahului fase tonik dan diikuti oleh aktivitas klonik pada periode kedua.

C. Status Epileptikus Tonik (Tonic Status Epileptikus)

Status epilepsi tonik terjadi pada anak-anak dan remaja dengan kehilangan kesadaran tanpa diikuti fase klonik. Tipe ini terjai pada ensefalopati kronik dan merupakan gambaran dari Lenox-Gestaut Syndrome.

D. Status Epileptikus Mioklonik

Biasanya terlihat pada pasien yang mengalami enselofati. Sentakan mioklonus adalah menyeluruh tetapi sering asimetris dan semakin memburuknya tingkat kesadaran. Tipe dari status epileptikus tidak biasanya pada enselofati anoksia berat dengan prognosa yang buruk, tetapi dapat terjadi pada keadaan toksisitas, metabolik, infeksi atau kondisi degeneratif.

E. Status Epileptikus Absens

Bentuk status epileptikus yang jarang dan biasanya dijumpai pada usia pubertas atau dewasa. Adanya perubahan dalam tingkat kesadaran dan status presen sebagai suatu keadaan mimpi (dreamy state) dengan respon yang lambat seperti menyerupai “slow motion movie” dan mungkin bertahan dalam waktu periode yang lama. Mungkin ada riwayat kejang umum primer atau kejang absens pada masa anak-anak. Pada EEG terlihat aktivitas puncak 3 Hz monotonus (monotonous 3 Hz spike) pada semua tempat. Respon terhadap status epileptikus Benzodiazepin intravena didapati.

F. Status Epileptikus Non Konvulsif

Kondisi ini sulit dibedakan secara klinis dengan status absens atau parsial kompleks, karena gejalanya dapat sama. Pasien dengan status epileptikus non-konvulsif ditandai dengan stupor atau biasanya koma.

Ketika sadar, dijumpai perubahan kepribadian dengan paranoia, delusional, cepat marah, halusinasi, tingkah laku impulsif (impulsive behavior), retardasi psikomotor dan pada beberapa kasus dijumpai psikosis. Pada EEG menunjukkan generalized spike wave discharges, tidak seperti 3 Hz spike wave discharges dari status absens.

G. Status Epileptikus Parsial Sederhana

a. Status Somatomotorik

Kejang diawali dengan kedutan mioklonik dari sudut mulut, ibu jari dan jari-jari pada satu tangan atau melibatkan jari-jari kaki dan kaki pada satu sisi dan berkembang menjadi jacksonian march pada satu sisi dari tubuh. Kejang mungkin menetap secara unilateral dan kesadaran tidak terganggu. Pada EEG sering tetapi tidak selalu menunjukkan periodic lateralized epileptiform discharges pada hemisfer yang berlawanan (PLED), dimana sering berhubungan dengan proses destruktif yang pokok dalam otak. Variasi dari status somatomotorik ditandai dengan adanya afasia yang intermitten atau gangguan berbahasa (status afasik).

b. Status Somatosensorik

Jarang ditemui tetapi menyerupai status somatomotorik dengan gejala sensorik unilateral yang berkepanjangan atau suatu sensory jacksonian march.

H. Status Epileptikus Parsial Kompleks

Dapat dianggap sebagai serial dari kejang kompleks parsial dari frekuensi yang cukup untuk mencegah pemulihan diantara episode. Dapat terjadi otomatisme, gangguan berbicara, dan keadaan kebingungan yang berkepanjangan. Pada EEG terlihat aktivitas fokal pada lobus temporalis atau frontalis di satu sisi, tetapi bangkitan epilepsi sering menyeluruh. Kondisi ini dapat dibedakan dari status absens dengan EEG, tetapi mungkin sulit memisahkan status epileptikus parsial kompleks dan status epileptikus non-konvulsif pada beberapa kasus.

3). Obat untuk Epileptikus

Status epileptikus merupakan salah satu kondisi neurologis yang membutuhkan anamnesa yang akurat, pemeriksaan fisik, prosedur diagnostik, dan penanganan segera mungkin dan harus dirawat pada ruang intensif (ICU). Protokol penatalaksanaan status epileptikus pada makalah ini diambil berdasarkan konsensus Epilepsy Foundation of America (EFA). Lini pertama dalam penanganan status epileptikus menggunakan Benzodiazepin. Benzodiazepin yang paling sering digunakan adalah Diazepam (Valium), Lorazepam (Ativan), dan Midazolam (Versed). Ketiga obat ini bekerja dengan peningkatan inhibisi dari g-aminobutyric acid (GABA) oleh ikatan pada Benzodiazepin-GABA dan kompleks Reseptor-Barbiturat.

Berdasarkan penelitian Randomized Controlled Trials (RCT) pada 570 pasien yang mengalami status epileptikus yang dibagi berdasarkan empat kelompok (pada tabel di bawah), dimana Lorazepam 0,1 mg/kg merupakan obat terbanyak yang berhasil menghentikan kejang sebanyak 65 persen.

Nama obat	Dosis (mg/kg)	Persentase
1. Lorazepam	0,1	65 %
2. Phenobarbitone	15	59 %
3. Diazepam + Fenitoin	0.15 + 18	56 %
4. Fenitoin	18	44 %

Lorazepam memiliki volume distribusi yang rendah dibandingkan dengan Diazepam dan karenanya memiliki masa kerja yang panjang. Diazepam sangat larut dalam lemak dan akan terdistribusi pada depot lemak tubuh. Pada 25 menit setelah dosis awal, konsentrasi Diazepam plasma jatuh ke 20 persen dari konsentrasi maksimal. Mula kerja dan kecepatan depresi pernafasan dan kardiovaskuler (sekitar 10 %) dari Lorazepam adalah sama.

Pemberian antikonvulsan masa kerja lama seharusnya dengan menggunakan Benzodiazepin. Fenitoin diberikan dengan 18 sampai 20 mg/kg dengan kecepatan tidak lebih dari 50 mg dengan infus atau bolus. Dosis selanjutnya 5-10 mg/kg jika kejang berulang. Efek samping termasuk hipotensi (28-50 %), aritmia jantung (2%). Fenitoin parenteral berisi Propilen glikol, Alkohol dan Natrium hidroksida dan penyuntikan harus menggunakan jarum suntik yang besar diikuti dengan NaCl 0,9 % untuk mencegah lokal iritasi : tromboplebitis dan “purple glove syndrome”. Larutan dekstrosa tidak digunakan untuk mengencerkan fenitoin, karena akan terjadi presipitasi yang mengakibatkan terbentuknya mikrokristal.

Status Epileptikus Refrakter

Pasien dengan kejang yang rekuren, atau berlanjut selama lebih dari 60 menit. Walaupun dengan obat lini pertama pada 9-40 % kasus. Kejang berlanjut dengan alasan yang cukup banyak seperti, dosisnya di bawah kadar terapi, hipoglikemia rekuren, atau hipokalsemia persisten. Kesalahan diagnosis kemungkinan lain-tremor, rigor dan serangan psikogenik dapat meniru kejang epileptik. Mortalitas pada status epileptikus refrakter sangat tinggi dibandingkan dengan yang berespon terhadap terapi lini pertama.

Dalam mengatasi status epileptikus refrakter, beberapa ahli menyarankan menggunakan Valproat atau Phenobarbitone secara intravena. Sementara yang lain akan memberikan medikasi dengan kandungan anestetik seperti Midazolam, Propofol, atau Tiofenton. Penggunaan ini dimonitor oleg EEG, dan jika tidak ada kativitas kejang, dapat ditapering. Dan jika berlanjut akan diulang dengan dosis awal.

Metode lain misalnya pada penggunaan diazepam dan klonazepam

a.       Diazepam

10 mg IV diberikan dalam 5 menit. Saat penyuntikan selesai, kejangnya berhenti. Eek diazepam hanya singkat karena perlu diikuti pemberian feniton IV dengan kecepatan 50 mg/mnt sampai dosis mencapai 500 mg 1 gr  untuk deawasa.

b.       Klonazepam

1-4 mg IV kadang-kadang digunakan utuk menggantikan diazepam. Kerjanya lama, namun efek samping seperti depresi pernafasan dan sedasi lebih berat dari diazepam. Paaldehid kurang dipakai karena lebih tiksik dan berbau. Jika cara ini tidak berhasil dicoba dengan tiopentum sodium (pentothal). Pada kasus tertentu klormetiazol (hemineurin). Telah digunakan dengan hasil yang baik.

BAB II

TERAPI FARMAKOLOGI UNTUK GANGGUAN NEUROLOGI

PARKINSON

1). Pengertian

Dalam sejarah terdahulu, Parkinson disease (PD) didefinisikan sebagai kelainan neurologi yang diyakini lebih mengenai fungsi motorik. Namun pada saat ini, sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan, PD lebih dikaitkan pada terdapatnya defisit fungsi kognitif, dimana demensia merupakan defisit kognitif yang paling sering dijumpai.⁽²⁾

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif pada sistem saraf (neurodegenerative) yang bersifat progressive, ditandai dengan ketidakteraturan pergerakan (movement disorder), tremor pada saat istirahat, kesulitan pada saat memulai pergerakan, dan kekakuan otot.

Penyakit Parkinson pertama kali diuraikan dalam sebuah monograf oleh James Parkinson seorang dokter di London, Inggris, pada tahun 1817. Di dalam tulisannya, James Parkinson mengatakan bahwa penyakit (yang akhirnya dinamakan sesuai dengan namanya) tersebut memiliki karakteristik yang khas yakni tremor, kekakuan dan gangguan dalam cara berjalan (gait difficulty).

Penyakit Parkinson bisa menyerang laki-laki dan perempuan. Rata-rata usia mulai terkena penyakit Parkinson adalah 61 tahun, tetapi bisa lebih awal pada usia 40 tahun atau bahkan sebelumnya. Jumlah orang di Amerika Serikat dengan penyakit Parkinson's diperkirakan antara 500.000 sampai satu juta, dengan sekitar 50.000 ke 60.000 terdiagnosa baru setiap tahun. Angka tersebut meningkat setiap tahun seiring dengan populasi umur penduduk Amerika.

Sementara sebuah sumber menyatakan bahwa Penyakit Parkinson menyerang sekitar 1 diantara 250 orang yang berusia diatas 40 tahun dan sekitar 1 dari 100 orang yang berusia diatas 65 tahun.

Beberapa orang ternama yang mengidap penyakit Parkinson diantaranya adalah Bajin (sasterawan terkenal China), Chen Jingrun (ahli matematik terkenal China), Muhammad Ali (mantan peninju terkenal A.S.), Michael J Fox (seorang bintang film Hollywood terkenal) yang kini aktif dengan The Michael J Fox Foundation For Parkinson’s Research.

2). Etiologi dan Patogenesis Penyakit Parkinson

            MUTASI PATOGENIK

Berbagai macam usaha telah dilakukan untuk mengungkap etiologi PD, sejak pertamakali penyakit ini ditemukan di tahun 1817. Hingga saat ini, pengaruh faktor herediter masih merupakan kontroversi. Bagaimanapun, mutasi genetik menurut hukum Mendel dalam PD menegaskan peranan genetik dalam perkembangan penyakit ini. Beberapa lokus genetik telah dapat diidentifikasi, diantaranya PARK 1, 2, 6, 7 dan 8, dan lokus genetik tersebut memiliki dasar pathogenesis penyakit.⁽³⁾

DISFUNGSI MITOKONDRIA dan KERUSAKAN OXIDATIVE

Banyak fakta yang menyatakan tentang keberadaan disfungsi mitokondria dan kerusakan metabolism oksidatif dalam pathogenesis Parkinson disease. Keracunan MPTP (1 methyl, 4 phenyl, 12,3,6 tetrahydropyridine) dimana MPP+ sebagai toksik metabolitnya, pestisida dan limbah industri ataupun racun lingkungan lainnya, menyebabkan inhibisi terhadap komplek I (NADH-ubiquinone oxidoreduktase) rantai electron-transport mitokrondria, dan hal tersebut memiliki peranan penting terhadap kegagalan dan kematian sel. Pada PD, terdapat penurunan sebanyak 30-40% dalam aktivitas komplek I di substansia nigra pars kompakta. Seperti halnya kelainan yang terjadi pada jaringan lain, kelainan di substansia nigra pars kompakta ini menyebabkan adanya kegagalan produksi energi, sehingga mendorong terjadinya apoptosis sel.⁽³⁾

Dalam keadaan normal, terdapat sebuah regulasi yang ketat dalam produksi dan pembuangan beberapa oxidant yang dihasilkan dari metabolism sel neuron. Termasuk didalamnya hydrogen peroksida, superoksida, radikal peroksida, nitric oxide, dan hidroksi radikal. Molekul-molekul ini bereaksi dengan asam nukleat, protein, lemak dan molekul lainnya sehingga terjadilah perubahan struktur molekul yang mengakibatkan kerusakan sel. Beberapa fakta mengemukakan bahwa pada PD, terdapat kelebihan oksigen reaktif dan peningkatan stress oksidatif.

Adanya peningkatan zat besi yang terdeteksi pada substansia nigra asien dengan PD meyakinkan pentingnya peranan stress oksidatif dalam pathogenesis PD. Menariknya, peningkatan zat besi dan berkurangnya aktivitas komplek I tidak ditemukan dalam otak pasien dengan “Lewy body disease”, yang kemudian memberi kesan bahwa telah terjadi perubahan sekunder lainnya dalam jaringan tersebut.⁽³⁾

Metabolime dopamine endogen ternyata juga menyebabkan peningkatan produksi racun yang mempertinggi terjadinya stress oksidatif pada pasien dengan PD. Kemungkinan ini pada akhirnya menimbulkan kecemasan tersendiri terhadap terapi dengan levodopa, yang pada akhirnya levodopa ini akan dikonversi menjadi dopamine, yang pada mekanisme lebih lanjut akan mempercepat kematian sel neuron dalam pars kompakta substansia nigra. Tentu saja, argument ini merupakan salah satu penyebab penundaan pemakaian levodopa pada pasien PD. Walaupun bukti nyata dari berbagai penelitian mengenai efek toksik levodopa masih diperdebatkan dan obsevasi klinik terhadap manusia tanpa PD, namun diberi terapi dengan levodopa, tidak menampakkan timbulnya toksisitas.⁽³⁾

Pengembangan percobaan penyakit Parkinson melalui penggunaan MPTP terhadap makhluk primata menciptakan pandangan terbaru dalam suatu strategi terapi. Pada binatang percobaan pada akhirnya berkembang suatu sindroma Parkinson tipikal, yang ditandai dengan hilangnya sel dopaminergik di substansia nigra dan ditemukanny aktivitas spontan yang abnormal (gerakan involunter abnormal) serta respon abnormal sensorimotor dari neuron di basal ganglia. Dasar dari penelitian tersebut dihubungkan oleh adanya defisiensi dopamine yang menyebabkan peningkatan aktivitas inhibisi terhadap γ-aminobutyric acid (GABA)-penggunaannya (GABAergic) di nucleus basal ganglia, segment dalam globus pallidus, dan pars retikulata substansia nigra. Peningkatan aksi dari 2 struktur terakhir di atas setidaknya dapat dibangkitkan melalui 2 mekanisme; pengurangan inhibisi GABAergik secara langsung berasal dari striatum (nucleus caudatus dan putamen) dan eksitasi yang berlebihan melalui mekanisme tidak langsung, yang terdiri dari 2 hubungan neuron penghambat, pertama dari striatum ke segmen externa globus pallidus dan kedua berasal dari segmen nucleus subtalamicus. Nucleus subtalamicus membangkitkan segment internal globus pallidus dan pars retikulata substansia nigra melalui neurotransmitter glutamate.⁽³⁾

PATOFISIOLOGI

Pengembangan percobaan penyakit Parkinson melalui penggunaan MPTP terhadap makhluk primata menciptakan pandangan terbaru dalam suatu strategi terapi. Pada binatang percobaan pada akhirnya berkembang suatu sindroma Parkinson tipikal, yang ditandai dengan hilangnya sel dopaminergik di substansia nigra dan ditemukanny aktivitas spontan yang abnormal (gerakan involunter abnormal) serta respon abnormal sensorimotor dari neuron di basal ganglia. Dasar dari penelitian tersebut dihubungkan oleh adanya defisiensi dopamine yang menyebabkan peningkatan aktivitas inhibisi terhadap γ-aminobutyric acid (GABA)-penggunaannya (GABAergic) di nucleus basal ganglia, segment dalam globus pallidus, dan pars retikulata substansia nigra. Peningkatan aksi dari 2 struktur terakhir di atas setidaknya dapat dibangkitkan melalui 2 mekanisme; pengurangan inhibisi GABAergik secara langsung berasal dari striatum (nucleus caudatus dan putamen) dan eksitasi yang berlebihan melalui mekanisme tidak langsung, yang terdiri dari 2 hubungan neuron penghambat, pertama dari striatum ke segmen externa globus pallidus dan kedua berasal dari segmen nucleus subtalamicus. Nucleus subtalamicus membangkitkan segment internal globus pallidus dan pars retikulata substansia nigra melalui neurotransmitter glutamate.⁽³⁾

Di striatum, output dari neuron GABAergik bekerja secara langsung pada segmen internal globus pallidus dan pars retikulata substansia nigra yang didominasi oleh reseptor dopamine D1. Sedangkan reseptor D2 dopamin lebih dominan pada output neuron GABAergik di segmen external globus pallidus. Dopamine memiliki efek yang berbeda terhadap reseptor-reseptor ini dan oleh karena itu, pada perangsangan neuron di daerah striatal, akan membangkitkan reseptor D1 (sumber dari jalur langsung striatopallidal) dan menginhibisi neuron dengan reseptor D2 (sumber dari jalur tidak langsung striatopallidal). Dalam keadaan normal (non-defisiensi dopamine) terdapat keseimbangan aktivitas antara jalur langsung dan jalur tidak langsung pada internal segmen globus pallidus dan pars retikulata substansia nigra. Sedangkan pada defisiensi dopamine (misalnya pada keracunan MPTP dan penyakit Parkinson) menyebabkan overaktifitas dalam jalur tidak langsung, dikarenakan peningkatan glutamatergik ke dalam segmen internal globus pallidus dan pars retikulata substansia nigra serta mengurangi aktivitas inhibisi terhadap jalur langsung GABAergik, bahkan lebih jauh lagi, dapat meniadakan aktivitas inhibisi pada internal segmen globus pallidus dan pars retikulata substansia nigra. Karena struktur ini menggunakan neurotransmitter GABA sebagai inhibitor, maka kelebihan output dari basal ganglia akan menimbulkan peningkatan inhibisi, lalu bahkan dapat mematikan nucleus dari thalamus dan batang otak yang menerima aliran tersebut.⁽³⁾

Inhibisi yang berlebihan di thalamus menimbulkan supresi terhadap system motorik kortikal, yang memungkinkan terjadinya akinesia, rigiditas dan tremor, sedangkan inhibisi terhadap proyeksi desendens area lokomotor batang otak dapat menyebabkan abnormallitas gaya berjalan dan postur tubuh. Study menggunakan positron-emission tomografi menunjukkan kebalikan dari akinesia dengan obat-obatan dopaminergik yang dihubungkan dengan peningkatan abnormal aktifitas dari area korteks motorik dan premotorik. Studi ini menunjukkan bahwa dopamine dapat mengurangi kelebihan aliran inhibisi dari nucleus basal ganglia. Tentu saja, terdapat pengurangan gejala dengan pemberian reseptor dopamin agonis apomorphine (D1 dan D2) dalam dosis terapi Parkinson pada primata yang diberi MPTP dan pasien penyakit Parkinson.⁽³⁾

     

3) Penyebab Penyakit Parkinson

ada beberapa faktor risiko (multifaktorial) yang telah dikenalpasti dan mungkin menjadi penyebab penyakit parkinson yakni :

1. Usia, karena Penyakit Parkinson umumnya dijumpai pada usia lanjut dan jarang timbul pada usia di bawah 30 tahun.

2. Ras, di mana orang kulit putih lebih sering mendapat penyakit Parkinson daripada orang Asia dan Afrika.

3. Genetik, factor genetik amat penting dengan penemuan pelbagai kecacatan pada gen tertentu yang terdapat pada penderita Penyakit Parkinson, khususnya penderita Parkinson pada usia muda.

4. Toksin (seperti 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-trihidroxypyridine (MPTP), CO, Mn, Mg, CS2, methanol, etanol dan sianida), penggunaan herbisida dan pestisida, serta jangkitan.

5. Cedera kranio serebral, meski peranannya masih belum jelas, dan

6. Tekanan emosional, yang juga dipercayai menjadi faktor risiko.

4). Diagnosa Gejala Penyakit Parkinson

Empat Tanda dan gejala utama Penyakit Parkinson:

1. Menggeletar (pada jari, tangan, kaki, rahang dan / atau muka)
2. Kaku pada anggota badan (tangan, kaki dan / atau tubuh badan - Rigidity)
3. Pergerakan badan yang perlahan (Bradykinesia)
4. Masalah ketidakseimbangan postur dan koordinasi badan yang dapat mengakibatkan jatuh.

5). Perawatan Penyakit Parkinson

Fakta menunjukkan bahawa terdapat penurunan kadar dopamin pada Penyakit Parkinson di awal tahun 1960-an, membawa dunia pengobatan kepada penemuan obat levodopa, suatu prekursor dopamin, yang secara efektif dapat memperbaiki gejala-gejala pada Penyakit Parkinson (kajian oleh Barbeau 1962; Birkmayer & Hornikewicz 1962; serta Cotzias et al 1967). Namun levodopa tersebut tidak menyembuhkan penyakit atau menghentikan perkembangan Penyakit Parkinson, tetapi obat-obat tersebut menyebabkan penderita lebih mudah melakukan suatu gerakan dan memperpanjang harapan hidup penderita.

Selain terapi farmakologi, intervensi pembedahan juga memiliki sejarah panjang hingga wujudnya teknik-teknik seperti palidotomi, thalamotomi dan deep brain stimulation. Kajian terakhir melaporkan bahwa Ernest Arenas dan rekannya telah mengenalpasti sumber baru untuk sel dopamin yang berasal dari neuron sel stem otak tengah bahagian ventral (Ventral Midbrain (VM) neuron stem cell). Sel stem dimunculkan sebagai tawaran menarik dalam terapi penggantian sel pada penyakit parkinson karena mempunyai kapasita yang besar untuk menghasilkan sel dopamin (Arenas, et al, 2008).

6). Obat dan Pengobatan  Penyakit Parkinson

Penatalaksanaan Non-Farmakologis

Dukungan dan edukasi merupakan hal sangat kritis saat seorang pasien didiagnosia sebagai penderita penyakit Parkinson. Pasien harus mengerti bahwa penyakit Parkinson merupakan penyakit kronik progresif, dengan tingkat progresifitas yang berbeda-beda pada setiap orang, dan telah banyak pendekatan yang dilakukan untuk memperingan gejala. Adanya group pendukung yang berisikan pasien penderita Parkinson tahap lanjut, akan lebih membantu penderita yang baru saja didiagnosa sebagai penderita penyakit Parkinson. Pasien harus diberikan nasehat mengenai latihan, termasul stretching, strengthening, fitness kardiovaskular, dan latihan keseimbangan, walaupun hanya dalam waktu singkat. Studi jangka pendek menyatakan bahwa hal ini dapat meningkatkan kemampuan penderita dalam melakukan aktifitas sehari-hari, kecepatan berjalan dan keseimbangan.⁽⁵⁾

Penatalaksanaan Farmakologis

Dengan ditegakkannya diagnosis penyakit Parkinson, tidaklah semata-mata memulai terapi dengan pemberian obat-obatan. Terapi farmakologis dibenarkan jika pasien telah merasa terganggu dengan gejala-gejala yang ada, atau jika mulai timbul kecacatan; keinginan dan pilihan pasien merupakan hal yang mendasar dalam membuat keputusan untuk dimulainya terapi farmakologis.⁽⁵⁾

Jika pasien membutuhkan terapi untuk mengatasi gejala motorik, maka obat paling tepat yang digunakan untuk memulai terapi adalah levodopa, agonis dopamine, antikolinergik, amantadine dan selektif monoamine oxidase B (MAO-B) inhibitors. Kecuali untuk dilakukannya perbandingan pada individu dengan pemakaian agonis dopamine dan levodopa, dalam hal ini tidak terdapat perbedaan yang kuat mengenai keunggulan 2 obat tersebut, namun pengalaman secara klinik menunjukkan bahwa obat-obat dopaminergik lebih poten dibandingkan antikolinergik, amantadine dan selektif monoamine oxidase B (MAO-B) inhibitors. Dengan adanya alasan inilah obat-obat dopaminergik digunakan sebagai terapi inisial. Guidelines dari “the American Academy of Neurology” dan evidence-based menurut “Movement Disorder Society” menyatakan bahwa terapi inisial dengan menggunakan levodopa atau agonis dopamine, memiliki alasan yang dapat diterima.⁽⁵⁾

Levodopa

Levodopa merupakan precursor dopamine, diyakini merupakan obat antiparkinsonian yang paling efektif. Dalam percobaan yang membandingkan efektifitas levodopa dan agonis domain, yang dilakukan secara random, menunjukkan peningkatan ADL dan motorik sebanyak 40-50% dengan penggunaan levodopa. Levodopa dalam penggunaannya dikombinasikan dengan peripheral decarboxylase inhibitor seperti carbidopa, untuk mengurangi terjadinya dekarboksilasi levodopa, sebelum mencapai otak. Tersedia dalam bentuk immediate-release dan controlled-release. Carbidopa plus levodopa dikombinasikan dengan catechol O-methyltransferase inhibitor, entacapone, merupakan satu preparat lain, yang di produksi untuk menciptakan suatu prolong aksi, dengan mencegah terjadinya metilasi.⁽⁵⁾

Banyak alasan yang mendasari terjadinya kegagalan terapi dengan menggunakan levodopa, termasuk di dalamnya; penggunaan yang tidak sesuai index respons seperti tremor, dosis yang tidak adekuat, durasi terapi yang tidak adekuat, dan interaksi obat (mis; penggunaan levodopa bersamaan dengan metoclopramide, atau risperidone). Percobaan dengan levodopa harus digunakan selama 3 bulan, dengan peningkatan dosis bertahap, setidaknya 1000 mg per hari (bentuk immediate-release) atau sampai dosis limitasi yang menampakkan efek merugikan sebelum pasien tidak memiliki respon lagi terhadap pengobatan dengan levodopa. Karena kegagalan terapi terhadap dosis terapi levodopa hanya dicapai sebanyak kurang dari 10% pasien yang secara patologi terbukti menderita penyakit Parkinson, maka kegagalan yang timbul diduga merupakan suatu kemungkinan dari adanya kerusakan lain yang mengindikasikan tidak adanya terapi farmakologis ataupun terapi pembedahan yang menguntungkan.⁽⁵⁾

Agonis Dopamin

Meskipun agonis dopamine kurang efektif dibandingkan dengan levodopa, obat-obatan ini merupakan obat first-line alternative dalam terapi penyakit Parkinson. Bermacam-macam agonis dopamine memiliki efektifitas yang hampir mirip. Salah satu keuntungan yang potensial dari obat ini dibandingkan dengan levodopa ialah rendahnya resiko untuk terjadinya diskinesia dan fluktuasi fungsi motorik sebagai efek terapi, dalam 1 hingga 5 tahun pengobatan, khususnya pada pasien yang mendapatkan agonis dopamine sebagai pengobatan tunggal. Namun bagaimanapun, sering dibutuhkan penggunaan kombinasi dari agonis dopamine dan levodopa selama beberapa tahun setelah diagnosis ditegakkan, untuk mengontrol gejala-gejala lanjutan. Agonis dopamine dihindari pemakaiannya pada pasien dengan demensia, karena kecenderungan obat ini dalam menimbulkan halusinasi.⁽⁵⁾

Obat-obat agonis dopamine yang lama dikenal, seperti bromokriptine dan pergolide, merupakan derivate ergot yang jarang menimbulkan fibrosis retroperitoneal, pleural dan pericardial. Baru-baru ini dilaporkan mengenai hubungan antara penggunaan pergolide dengan terjadinya penebalan dan disfungsi katup-katup jantung. Hasil echocardiografi pada pasien dengan penggunaan pergolide jangka panjang menunjukkan adanya penyakit restriktif valvular dengan resiko 2 sampai 4 kali lipat lebih besar dibandingkan pasien penyakit Parkinson yang tidak mendapat terapi dengan pergolide. Dengan adanya peristiwa ini, agonis dopamine tidak diberikan yang berasal dari derivate ergot; seperti pramipexole dan ropinirole.

Obat-obatan Lainnya

Secara umum, antikolinergik tidak digunakan sebagai pengobatan dalam penyakit Parkinson, dikarenakan efeknya yang merugikan. Namun begitu, obat-obatan golongan ini kadang ditambahkan jika gejala tremor dirasa sangat mengganggu dan tidak responsive dengan pengobatan lain, meskipun sesungguhnya, fakta di lapangan menunjukkan kekurang-efektifan obat ini dalam mengurangi tremor. Obat golongan antikolinergik merupakan kontraindikasi pada pasien dengan demensia dan biasanya dihindari penggunaannya pada pasien yang berusia lebih dari 70 tahun. MAO inhibitor dan amantadine memiliki beberapa efek yang merugikan dan membutuhkan peningkatan titrasi sedikit demi sedikit untuk mencapai dosis terapetik. Namun Karen efek dari obat-obatan ini cenderung lemah, maka obat ini tidak digunakan sebagai obat tunggal dalam pengobatan.

Terapi Pembedahan

Thalamotomy dan thalamic stimulation–deep brains timulation (DBS) dengan implantasi elektoda– dapat merupakan terapi yang mujarab dalam mengatasi tremor pada penyakit Parkinson, ketika sudah tidak ada lagi respon dengan pengobatan non-surgikal. Pallidotomy, pallidal deep brain stimulation dapat mengatasi gejala-gejala penyakit Parkinson pada pasien yang responnya terhadap medikasi antiparkinsonism mengalami komplikasi dengan adanya fluktuasi fungsi motorik yang memburuk dan diskinesia. Karena indikasi dari terapi surgical pada tahap dini penyakit tidak ditemui dank arena tindakan yang cukup beresiko serta membutuhkan biaya yang mahal, maka terapi pembedahan ini tidak mempunyai peran pada awal penyakit Parkinson.⁽⁵⁾

Terapi Neuroprotektif

Saat ini, belum ditemukan bukti yang mendukung bahwa pemberian neuroprotektif sebagai terapi memiliki efektifitas. Namun begitu, percobaan klinik menyatakan bahwa selektif MAO-B inhibitor, agonis dopamine dan coenzyme Q10 mungkin dapat memperlambat progresivitas penyakit. Masih banyak data yang dibutuhkan untuk menjelaskan efektifitas neuroprotektif dalam terapi penyakit Parkinson.⁽⁵⁾

L-DOPA Dengan INHIBITOR DEKARBOKSILASE

Carbidopa tidak dapat melewati sawar otak darah; dan bergabung dengan L-Dopa, diperlukan sedikit L-Dopa (20)%, sehingga efek sampingnya berkurang (mual, muntah). Di pasaran dikenal sebagai Sinemet atau Madopar.

ANTIKOLINERGIK

Termasuk dalam agen ini adalah benzekol, biperidin, benztropin, orfenaddrin, benzeksol (artane, anti-spas), bipieridin (akineton), benzotropin (cogentin), orfenadrin (norflekx, disipal, orpadrex). Agens ini menurunkan aktivitas kolinergik sehingga mengurang dominasi system kolinergik pada Parkinson. Bila gejalanya ringan (kekakuan dan tremor dengan sedikit gangguan jalan atau akinesia) dapat digunakan antikolirnegik.

BROMOKRIPTIN

Agens ini langsung mempengaruhi reseptor dopaminergik dan digunakan untuk penyakit ptkinson idiopetik atau pasca ensefalitic. Penggunaan gabungan antara bromokriptin dan levodopa sangtlah efektif.

Contoh-contoh obat anti Parkinson

a. Antagonis MNDA : Amantadi 100 – 300 mg per hari

b. Antikolinergik

• Benztropine mesylate 1–8 mg per hari
• Biperiden 3-6 mg per hari
• Chlorphenoksamine 150-400 mg per hari
• Cycrimine 5-20 mg perhari
• Orphenadrine 150-400 mg per hari
• Procyclidine 7,5-30 mg per hari
• Trihexyphenidyl (Artane®)3-15 mg per hari
• Ethoproprazine 30-60 mg per hari

c. Dopaminergik

• Carbidopa + Levodopa (Madopar®) 10/100 mg, 25/100 mg, 25/250 mg
• Benserazide + Levodopa (Levazide®)50/100 mg

d. Dopamin Agonis

• Bromocriptine mesylate 5-40 mg per hari
• Pergolide mesylate 0,75-5 mg per hari
• Cabergolide 0,5-5 mg per hari
• Pramipexole (Sifrol®)1,5-4,5 mg per hari
• Ropinirole 0,75-2,4 mg per hari
• Apomorphine 10-80 mg per hari

e. COMT Inhibitor :

• Entacapone 200 mg, maksimal 1600 mg perhari
• Stalevo® (carbidopa, levodopa, entacapone) 50 mg, 100 mg, 150 mg

f. MAO-B Inhibitor : Selegiline 10 mg per hari

BAB III

TERAPI FARMAKOLOGI UNTUK GANGGUAN NEUROLOGI

MIGREN

A. Pengertian

Migren merupakan salah satu bentuk sakit kepala yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah. Sakit kepala migren disebabkan oleh terjadinya suatu kombinasi antara vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah) dan dilepaskannya suatu zat kimia dari serat – serat saraf yang menyelimuti pembuluh darah tersebut. Saat migren menyerang, arteri temporal (arteri yang berjalan disekitar pelipis) akan melebar. Pelebaran ini akan menyebabkan terjadinya peregangan pada serat saraf disekitar arteri sehingga merangsang serat saraf ini melepaskan zat kimia. Zat ini akan menyebabkan terjadinya peradangan, dan rasa sakit kepala sebelah (migren) yang luar biasa.

Migren merupakan suatu kondisi yang kronis dan kumat-kumatan. Sebagian besar serangan migren juga disertai dengan sakit kepala yang lain. Sakit kepala migren sering digambarkan sebagai sebuah sakit kepala yang hebat, berdenyut dan menyerang kepala pada satu sisi. Kadang kadang migren dirasakan di dahi, sekitar mata dan di belakang kepala sehingga mengaburkan gejala dengan sakit kepala yang lain. Walau sebagian besar migren menyerang pada satu sisi kepala, namun sering juga dijumpai gejala migren pada kedua sisi kepala. Sisi kepala yang terserang migren pun sering bergantian pada setiap kali serangan. Hati hati bila sisi kepala yang terserang selalu sama, kemungkinan lain adalah terjadinya suatu tumor otak. Penderita migren sering tersiksa dalam melakukan aktifitas sehari hari terutama saat serangan terjadi. Gejala lain yang menyertai migren antara lain, mual, muntah, diare, wajah pucat, kaki tangan dingin, serta penderita akan sensitif terhadap cahaya dan suara. Akibat terjadinya peningkatan sensitifitas terhadap cahaya dan suara maka penderita migren harus berbaring di ruangan yang sepi dan gelap. Serangan migren biasanya akan mereda dalam 4 sampai 72 jam.

Sekitar 40%-60% dari serangan migren akan diawali oleh apa yang dinamakan gejala pendahuluan. Gejala ini antara lain berupa gangguan tidur, gelisah, kelelahan, depresi, keinginan untuk menyantap makanan manis dan asin. Gejala awal ini biasanya sudah bisa dipahami oleh keluarga penderita sebagai suatu gejala pendahuluan sebelum terjadinya serangan migren.

Sekitar 20% dari serangan migren akan disertai dengan aura. Biasanya aura ini akan muncul mendahului sakit kepala, namun tidak sedikit pula yang munculnya bersamaan dengan sakit kepala. Aura yang paling sering muncul adalah 1) Munculnya cahaya berwarna yang berkedip membentuk pola zigzag yang muncul mulai dari tengah tengah lapang pandang yang selanjutnya mengarah ke bagian luar. 2) Sebuah lubang (scotoma) pada lapang pandang, yang sering juga disebut bintik buta. Beberapa orang yang sudah sangat sering terserang migren, hanya akan merasakan munculnya aura tanpa terserang sakit kepala. Aura – aura yang lain, rasa seperti tertusuk ujung jarum pada tangan dan sekitar mulut, halusinasi suara, dan rasa kecap/bau yang berkurang.

Migren memang hanya datang sewaktu-waktu, tapi saat migren menyerang penderita tak hanya merasakan nyeri pada kepala tapi terkadang disertai mual dan muntah. Menyeimbangkan antara gaya hidup dan obat-obatan disebut sebagai cara terbaik untuk mengendalikan penyakit yang lebih banyak menyerang perempuan ini. Migren terjadi karena pembuluh darah di leher atau kepala kejang sehingga aliran darah ke otak berkurang. Ada beberapa faktor yang diduga memicu timbulnya serangan migren, yakni stres, makanan, hormon, serta obat.

Saat ini sudah tersedia obat yang bisa menghilangkan derita migren. Namun dalam situs mayoclinic disebutkan gaya hidup seseorang juga berpengaruh untuk mencegah dan mengurangi migren. Singkatnya, kombinasi antara obat dan gaya hidup adalah cara paling efektif untuk mengatasi penyakit sakit kepala sebelah ini. Namun hati-hati dengan ginjal Anda bila terlalu sering mengkonsumsi obat penghilang rasa sakit.

B. Pengobatan Migren Dan Tips Pencegahan

Terap non-obat mencangkup menghindari factor pemicu (makanan tertentu, situasi dll). Dan penggunaan psikoterapi, fisio terapi, dan kadang-kadang akupuntur. Terapi obaat profilaktif diindikasikan jika ada serangan lebih dari 1 atau  2 kali sebulan. Obat yang digunakan yang mengubah kerja kakolamin, anti serotonin, dll.

1). Obat yang mengubah kerja katekolamin

           

a.       Klonidin

Klonidin (dixarit) dalam dosis kecil 25 mcg). Untuk pasien hipertensi yang minum catapres, yang menderita migrein, tidak ada gunanya memberi dixarit tmhbahan.

b.       Penyekat-Beta

Penyekat-beta memblok efek beta dari noradrenalin. Ternyata untuk pasien yang sebelumnya mendapat migren tidak mendapat migren lagidetelah diobati dengan penyekat-beta untuk hipertensinya. Propanolol (inderal) dan pindolol (visken) pada percobaan klinis ternyata sangat berguna untuk mencegah migren.

c.       Anti Depresan

Obat antidepresan trisiklik (mis;amitrip-tilin) memblok noradrenalin pada terminal saraf, sehingga tersedia lebih banyak noradrenalin untuk bekerja pada dinding pembuluh darah dan dala SSP. Terapi dengan amitriptilin 10-60 mg pada malam hari memberi hasil baik.

2). Obat Antiserotonin

      Termasuk dalam agens ini adalah antihistamin antiserotonin, siproheptadin, metdilazin,  pzotifen malat. Siproheptadin (periactin) diberi dalam dosis 4—8 mg tiga kali sehari. Metdilazin (dylos) diberi 8 gr dua kali sehari. Pizotifen malat (sandomigren) secara struktur mirip siproheptadin, dan diberi dalam dosis 0,5 mg 1-3 x sehari.

           

3). Obat Migren Serangan Akut

a.       Analgesik

1.       aspirin 900 mg (3 tablet)

2.       Paracetamol. 1 g (dua tablet).analgesik lain dapat diberi bersama aspirin dan parasetamol dan parasetamol seperti kodein dan dekstropropoksifen.

b. Antiemetik

      Termasuk dalam agens ini adalah metoklopramid, tietilperazin, proklorperazin, meklozin hidroklorida. Metoklopramid (maxolon), adalah antiemeitk pilihan. Dosis aspirin 10 mg diberi 10 menit sebelum dosis aspirin atau parasetamol pada serangan migren antiemetik lain adlah tietilperzin (toreccan), Proklorperazin (stemetil), dan meklozin hidroklorida (ancolan).

4). Traquilizer

                  Kebanyakan pasienberespon baik terhadap terapi serangan akut jika mereka dapat tidur, misalnya dibantu dengan pemberian diazepam 5-10 mg.

5). Ergotamin Tartat

                  Egortamin adalah vasokontriktor dalam mengobati migren, yang harus diberi pada munculnya tanda pritamin dengan dosis awal 1-2 mg per oral atau rectal. Kemudian diberi 1 mg setiap 1/2 -1 jam. Dosis harian total tidak boleh melebihi 6 mg; dosis mingguan total tidak boleh melebihi 10 mg.

Kesimpulan

Epilepsy merupakan gangguan saraf pusat (SSP) yang dicirikan oleh terjadinya bangkitan (seizure, fit, attact, spell) yang bersifat spontan (unprovoked) dan berkala. Bangkitan dapat diartikan sebagai modifikasi fungtsi otak yang bersifat mendadak dan sepintas yang berasal dari sekelompok besar sel-sel otak, bersifat sinkron dan berirama.
Penyebab terjadinya epilepsy :
1. Cedera otak
2. Keracunan
3. Infeksi
4. Infestasi parasit
5. Tumor otak
6. Epilepsi idopatik

BAB IV

PENUTUP

KESIMPULAN DAN SARAN

Epilepsi adalah gangguan saraf otak yang menyebabkan serangan kejang berulang. Oleh karena itu anak-anak yang mengalami serangan kejang petit mal berulang disebut juga mengalami epilepsi petit mal. Walaupun epilepsi petit mal ini dapat timbul setiap saat selama masa kanak-kanak, tetapi paling sering ditemukan pada anak-anak yang berusia antara 5 hingga 15 tahun. Secara umum, anak perempuan paling sering dibandingkan anak-anak laki-laki. Dan pada kebanyakkan kasus tidak diketahui penyebabnya. Walaupun para ahli mengatakan faktor genetik memegang peranan dalam perkembangan epilepsi petit mal ini. Tetapi tidak ada cara atau pemeriksaan penyaringan untuk memastikan diagnosis gangguan ini.
Gangguan Parkinsonian dapat diklsifikasikan menjadi empat tipe: primary (idiopathic) parkinsonism, secondary (acquired, symptomatic) parkinsonism, heredodegenerative parkinsonism dan multiple system degeneration (parkinsonism plus syndromes). Beberapa gejala klinik seperti tremor, gaya berjalan yang abnormal (seperti, freezing), instabilitas postural, gejala-gejalapiramidal lain yang responsive dengan pemberian levodopa, dapat digunakan sebagai pembeda penyakit Parkinson dengan gangguan parkinsonian lainnya. Meskipun adanya perbedaan kepadatan reseptor dopamine postsinaptik pada pasien dengan penyakit Parkinson atau gangguan atypical Parkinsonian lainnya telah dikemukakan sebagai penjelasan terhadap lemahnya respon terhadap pengobatan dengan levodopa,

Makalah ini belum sempurna, oleh karenanya kami sangat membutuhkan koreksi dari pembaca untuk melengkapi kesempurnaan makalh ini agar dapa di gunakan sebagaiman mestinya. Wassallamuallaikum wr/wb.

                                                                                                Pinrang, oktober 2009

                                                                                                                        Penulis

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical featutes and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:368-376.

2. Thomas B, Beal Flint M. Parkinson’s disease. Human Molecular Genetics, 2007, Vol. 16, Review Issue 2.

3. Siderowf A, Stern M. Update on Parkinson Disease. Annals of Internal Medicine, 2003;vol. 138: 651-9

4. Lang AE, Lozano AM. Parkinson Disease. The New England Journal of Medicine, 2000. Vol.339:1130-43

5. Nutt John G, Wooten G. Frederick. Diagnosis and Initial Management of Parkinson’s Disease. The New England Journal of Medicine, 2005;353:1021-7.

6.Anonim, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI),Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

7.Anonim, 2006, Obat-Obat Penting Untuk Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium Manajemen Farmasi dan Farmasi Masyarakat Bagian Farmasetika UGM.

8.Maryanix 2005, Applied Therapeutics The Clinical Use of Drug, Edision 8th , Library of Congress Cataloging in publication Data, USA